Pela primeira vez, o número de novas ações judiciais contra planos de saúde supera o volume registrado contra o Sistema Único de Saúde (SUS)
Em 2025, 165 mil ações judiciais buscavam tratamento médico-hospitalar na rede privada
Há um ano, o Supremo Tribunal Federal (STF) publicava uma lista com critérios para a cobertura de tratamentos fora do rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) por parte dos planos privados. A intenção era dar instrumentos para que juízes de todo o país pudessem ser mais técnicos toda vez que recebessem uma ação da natureza e, dessa forma, reduzir a judicialização na saúde. Mas o efeito não foi imediato e os tribunais continuam recebendo um grande volume de processos que reivindicam respostas das operadoras.
Em 2026, pela primeira vez, o número de novas ações judiciais contra planos de saúde superou o volume registrado contra o Sistema Único de Saúde (SUS). No primeiro semestre foram registradas 181 mil ações relacionadas à saúde suplementar no país, contra 164 mil envolvendo o sistema público, uma diferença de 10,4%, de acordo com dados do Conselho Nacional de Justiça (CNJ).
Somente no primeiro trimestre de 2026, o setor privado registrou R$ 5,1 bilhões com despesas judiciais, sendo que 60% desse valor se refere a custos com procedimentos não cobertos contratualmente. Esses dados, extraídos do painel econômico-financeiro da ANS, revelam um aumento de 163% sobre custos com processos em relação aos três primeiros meses de 2021.
Em Minas Gerais, foram computados R$ 58,1 milhões em despesas judiciais no primeiro trimestre deste ano, um crescimento de 280% sobre o registrado entre janeiro e março de 2021.
De acordo com Bruno Sobral de Carvalho, diretor-executivo da Federação Nacional de Saúde Suplementar (FenaSaúde), entidade que representa as maiores operadoras do setor no Brasil, quem paga a conta pelos custos da judicialização são os próprios beneficiários. Afinal, equilíbrio financeiro é um dos pontos mais argumentados pelos planos para reajustar mensalidades.
“Quando você tem uma judicialização, quem paga por aquilo que é feito fora das regras, muitas vezes, não é o plano de saúde. O plano paga no primeiro momento, mas é todo um ecossistema que paga, afinal. É menos dinheiro que sobra para pagar médicos, hospital, outros prestadores de serviço. E é mais dinheiro que eu preciso pegar do beneficiário. Então, quando se quebra regras, isso bate no bolso do consumidor”, afirma Carvalho.
O diretor da FenaSaúde reforça que o país possui 53 milhões de beneficiários dos planos e que hoje o setor privado representa 28% dos gastos em saúde no Brasil. Ele explica que ainda não é possível calcular o tamanho do impacto do aumento da judicialização em 2026 para as mais de 600 operadoras no país, mas garante que os planos de saúde menores são mais vulneráveis frente a ações que visam medicamentos e procedimentos de valores muito altos. “A judicialização garante benefícios individuais com recursos coletivos”, argumenta.
De acordo com a FenaSaúde, as despesas assistenciais cresceram 11,1% em 2025, passando de R$ 276,8 bilhões para R$ 307,5 bilhões. O aumento foi puxado principalmente pelas internações e terapias, que avançaram 15,6% e 15,5%, respectivamente.
Últimas instâncias
Se observarmos os processos em instâncias finais no ano passado, são 2.581 sobre saúde pública e 221 sobre a suplementar no STF. Já no Superior Tribunal de Justiça (STJ), são 3.507 ações sobre o SUS e 15.971 sobre planos de saúde. Somando tudo, havia uma diferença de 165% entre as ações em última instância que visam as redes pública e privada.
A tese do Supremo publicada em setembro de 2025 (sobre a Ação Direta de Inconstitucionalidade 7265) indica que, mesmo fora do rol da ANS, um procedimento deverá ter cobertura se atender a requisitos como: não ter sido negado pela ANS recentemente; não existir alternativa terapêutica equivalente; ter comprovação científica de eficácia e segurança; ter registro na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa).
Mas antes dessa decisão importante para o setor privado, o STF já havia definido regras para a judicialização no SUS em 2024. Após o julgamento do Recurso Extraordinário (RE) 566.471, amplamente conhecido como Tema 6 de repercussão geral, ficou determinado que as ações só poderiam tramitar se houvesse comprovação científica sobre o procedimento ou medicamento solicitado judicialmente.
Ficou determinado que, antes de uma ação ser apreciada por um juiz, ela precisa seguir requisitos como negativa ou demora na incorporação do item pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS (Conitec), negativa de todos os caminhos administrativos em postos de saúde e secretarias, incapacidade financeira e laudo médico que prove a inutilidade ou a incapacidade dos tratamentos já disponibilizados pelo sistema público.
Além disso, os juízes consultam o Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário (NatJus), que conta com profissionais com bom conhecimento em medicina e saúde que desenvolvem pareceres científicos imparciais para auxiliar os magistrados.
Reajuste alto é questão para muitos beneficiários
Na outra ponta, estão os clientes dos planos de saúde, que pagam muitas vezes mensalidades de valores altos e desejam celeridade na resolução de seus problemas. Francineide Marinho Santos, advogada do Instituto de Defesa dos Consumidores (Idec), explica que parte dessas demandas judiciais está relacionada a conflitos entre consumidores e operadoras, como negativas de cobertura, dificuldades de acesso a procedimentos e tratamentos, reajustes elevados e cancelamentos unilaterais de contratos, principalmente dos planos na modalidade coletiva.
Ela lembra que boa parte das ações se referem aos reajustes dos planos - especialmente porque os coletivos concentram a maior parte dos beneficiários e não estão sujeitos a um teto de reajuste definido pela agência reguladora. Em 2025, mais de 58 mil ações registradas pela ANS tratavam de reajuste contratual.
“A situação é especialmente preocupante porque esses conflitos podem revelar falhas na prestação do serviço e na própria capacidade da regulação de prevenir e solucionar os problemas antes que cheguem ao Judiciário. No caso dos reajustes, por exemplo, os planos coletivos concentram a maior parte dos beneficiários e não estão sujeitos a um teto de reajuste definido pela ANS, o que pode deixar o consumidor mais vulnerável a aumentos que comprometam seu orçamento”, argumenta Francineide.
Para ela, o aumento dessas demandas não deve ser interpretado apenas como um problema de excesso de judicialização. “É importante compreender o que está levando o consumidor a recorrer à Justiça e o que essas ações revelam sobre o funcionamento do mercado. Para o Idec, é necessário fortalecer a atuação da ANS, ampliar a transparência e criar mecanismos mais efetivos de prevenção e solução dos conflitos, para que o consumidor não precise recorrer ao Judiciário para ter garantidos direitos que deveriam ser assegurados no próprio funcionamento da saúde suplementar”, afirma a advogada.
No ano passado, foram registradas 356.151 ações judiciais que buscavam atendimento do SUS, enquanto 326.957 miravam a saúde suplementar. Dentre estes relativos a planos de saúde, 165 mil ações buscavam tratamento médico-hospitalar. Os processos classificados como “tratamento médico-hospitalar” tratam de pedidos para cirurgias, internações, tratamentos em UTI, terapias especiais, tratamento em UTI e exames caracterizados pelo alto custo e por não estarem previstos no contrato ou no rol de procedimentos da ANS.
Outros 50 mil buscavam o fornecimento de medicamentos pelo plano de saúde. Mas, por lei, as operadoras são obrigadas a fornecer medicamentos apenas durante a internação hospitalar ou em exceções específicas previstas pela ANS.
Individual ou coletivo?
Médica, advogada e fundadora da Associação De Defesa Dos Usuários De Seguros, Planos e Sistemas De Saúde (Adusesp), Renê Patriota explica que o crescente número de ações judiciais contra planos acontece por negativas para procedimentos caros e reajustes muito altos para beneficiários - especialmente nos casos em que os planos foram vendidos como empresariais (coletivos), mas atendem a pequenos grupos familiares.
“Isso é coletivo? Não, isso é um plano familiar. A Justiça tem entendido muito bem isso. Tem dado a decisão em favor dos consumidores, de que esse é um contrato individual. Isso é um contrato familiar, isso é um falso coletivo”, explica Renê.
Como planos coletivos não seguem o teto definido pela ANS, as operadoras calculam os reajustes a partir da sinistralidade (proporção entre o valor que a operadora gasta com os atendimentos médicos dos usuários e o valor total arrecadado com as mensalidades). Segundo Renê, há casos em que clientes viram suas mensalidades serem reajustadas em mais de 100%. “Imagine um casal pagando R$ 30 mil de plano de saúde, depois de pagar mensalidades por 40 anos”, exemplifica a advogada.
Segundo ela, além dos critérios sobre evidência científica para o protocolo de ações judiciais, é importante que os tribunais superiores definam regras mais claras sobre reajustes de planos coletivos e pagamento de multas sobre dano moral. Ela também defende a melhora das estruturas nos tribunais, porque o volume gigantesco de ações estaria deixando profissionais do Judiciário adoecidos e impedidos de oferecer a celeridade que a saúde muitas vezes pede.
“Tem gente que não vê urgência num caso de reajuste do plano de saúde. Mas é claro que é urgente, porque a pessoa não tem dinheiro para pagar aquele valor. Temos um caso recente de uma pessoa aposentada que deve pagar quase R$ 16 mil de plano. Como isso é possível?”, questiona. Neste caso, a beneficiária tinha visto seu plano coletivo passar por um grande reajuste.
Os mais prejudicados nesses casos costumam ser as pessoas com mais de 60 anos - ou seja, as que mais demandam exames, consultas, tratamentos e internações. Importante lembrar que a lei proíbe o reajuste de mensalidade por mudança de faixa etária para quem tem mais de 59 anos.
TJMG adota procedimentos para dar conta do volume de processos
Para dar conta do volume crescente de ações relativas à saúde suplementar, o Tribunal de Justiça de Minas Gerais (TJMG) adotou diversos procedimentos para garantir celeridade e assertividade nas decisões de juízes e desembargadores. “Estamos aprendendo junto com a sociedade a lidar com esse grande volume de processos na busca por tratamentos, medicamentos, atendimentos, como próteses e cirurgias”, afirma o desembargador Alexandre Quintino Santiago, superintendente de Saúde do tribunal.
Segundo ele, o volume de casos na capital mineira é tão grande que uma vara específica foi destinada somente a esse tema. Desde setembro do ano passado, todos os processos que dizem respeito ao direito à saúde suplementar passam pela 2ª Vara Cível da Comarca de Belo Horizonte. Ou seja, um único juiz passou a se debruçar sobre essas ações.
Tanto ele quanto outros magistrados do interior contam com as novas determinações do STF e do CNJ para orientar as decisões judiciais. No final do ano passado, foi lançado um “Manual de Direito à Saúde – Normatização e Judicialização”, com textos dos juízes que compõem o Comitê Estadual de Saúde de Minas Gerais (CES-MG).
O desembargador destaca ainda a importância da criação de um Centro Judiciário de Solução de Conflitos e Cidadania (Cejusc) do setor de saúde, com a intenção de promover mutirões de conciliações entre pacientes e operadoras. O próximo mutirão deve acontecer em novembro.
Segundo ele, boa parte das ações novas são relativas à aprovação de tratamentos para pessoas diagnosticadas com Transtorno do Espectro Autista (TEA) e acesso a canetas emagrecedoras. Neste segundo caso, é importante lembrar que as operadoras não são obrigadas a oferecer medicamentos, mas é de conhecimento da sociedade científica a eficácia sobre o tratamento para obesidade e diabetes do tipo 2, duas doenças crônicas que podem levar a futuras internações. É o juiz quem vai equilibrar os benefícios individuais e coletivos ao decidir se o plano deve ou não pagar pelo fármaco.
“Estamos começando a ficar atentos a um medicamento nacional mais barato, mas muitas pessoas ainda buscam a Justiça para terem acesso a um remédio de grife. Muitas vezes, aquele medicamento mais barato tem o mesmo efeito. A gente precisa conscientizar o usuário do sistema de saúde suplementar que existem medicamentos mais baratos no mercado que também oferecem eficácia”, diz o desembargador.
Santiago lembra ainda que após um processo muito debatido com as sociedades médicas e os entes da federação, o STF determinou que não se deve autorizar o fornecimento de medicamentos ou tratamentos que estejam ainda na fase experimental. “Se entendeu que isso poderia se tornar um perigo inclusive para as pesquisas científicas, que precisam dos grupos de controle para definir eficácia e segurança dos medicamentos”, explica.
Preços negociados mais facilmente
O juiz federal catarinense Clenio Jair Schulze, autor do livro “Judicialização da Saúde no Século XXI”, explica que a incorporação de novas tecnologias e medicamentos acaba sendo mais onerosa para a saúde suplementar do que para o SUS. Segundo ele, quando a Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec) decide adotar um determinado produto farmacêutico, o Ministério da Saúde logo se movimenta para conseguir descontos junto a empresas farmacêuticas para atender a pacientes de diversas partes do país pagando menos por isso.
Mas para a saúde suplementar, não há descontos. Cada operadora vai fazer uma compra separadamente, atendendo especialmente a ações judiciais. “Qual era a resposta que historicamente os laboratórios davam para os planos quando pediam descontos? Não vai ter desconto, porque já estou vendendo pelo preço que eu pedi, porque os planos pagam na via judicial. O judiciário acabou indiretamente impedindo uma negociação de preço”, explica o juiz.
Esse cenário agora pode ser transformado porque A ANS estimula o compartilhamento de risco na saúde suplementar, ou seja, um modelo de contrato em que operadoras de planos de saúde e indústrias farmacêuticas dividem a responsabilidade financeira sobre o sucesso de remédios caros.
Veja o panorama da saúde suplementar em 2026:
- Cenário atual: o setor alcançou 53,1 milhões de beneficiários em planos de saúde médico-hospitalares no mês de junho de 2026, mas apresenta tendência de estabilidade. Fonte: ANS
- Projeção para 2026: crescimento entre 1,1% e 2%, levando o mercado a encerrar o ano entre 53,5 milhões e 54 milhões de beneficiários.
- Cobertura: a taxa de cobertura da saúde suplementar permanece próxima de 25% da população há mais de uma década.
- Beneficiários de planos odontológicos: mais de 36 milhões de brasileiros possuem planos odontológicos (Fonte: ANS).
- Panorama das operadoras: hoje há 664 operadoras de saúde no Brasil, sendo que mais da metade são empresas de pequeno porte. Já entre os planos odontológicos, são 308 operadoras.
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